เมื่อการต่อสู้กับบริษัทประกันกลายเป็นงานเต็มเวลา

(SeaPRwire) –   Erin Massey ยุ่งอยู่กับงานประจำในฐานะนักวิทยาศาสตร์ที่บริษัทเทคโนโลยีชีวภาพ แต่เมื่อเร็ว ๆ นี้ เธอก็มีงานอีกอย่างหนึ่งด้วย: พยายามโน้มน้าวบริษัทประกันของเธอ, Cigna, ให้จ่ายค่ายาที่เธอต้องการสำหรับอาการนอนไม่หลับของเธอ

Premera บริษัทประกันก่อนหน้าของ Massey ผ่านทางนายจ้างรายอื่น ครอบคลุมค่ายานี้ และแพทย์ของเธอก็เห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์และได้กรอกแบบฟอร์มมากมายที่ระบุเช่นนั้น แต่ Cigna ปฏิเสธคำขอของเธอซ้ำ ๆ ให้บริษัทประกันครอบคลุมค่ายา Quviviq ที่เธอว่า 

Massey ประเมินว่าเธอใช้เวลา 8-10 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ในการดำเนินการเพื่อให้ได้รับการครอบคลุมค่ายา: พูดคุยกับตัวแทนของ Cigna, กรอกแบบฟอร์ม, เขียนคำร้อง, และค้นคว้าวิธีโน้มน้าว Cigna ว่ายาเป็นสิ่งจำเป็นต่อสุขภาพของเธอ ประสบการณ์ของเธอไม่ใช่เรื่องผิดปกติ: โดยรวมแล้ว ชาวอเมริกันใช้เวลาอย่างน้อย 12 ล้านชั่วโมงต่อสัปดาห์ในการโทรหาบริษัทประกันสุขภาพของพวกเขา ตามข้อมูลจาก .  

พวกเขาทำเช่นนี้เนื่องจากความซับซ้อนของระบบการดูแลสุขภาพของอเมริกา ซึ่งมักจะต้องมีการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับขั้นตอนต่าง ๆ ซึ่งโดยพื้นฐานแล้วคือไฟเขียวจากผู้ประกันตนที่เห็นว่าขั้นตอนทางการแพทย์นั้นมีความจำเป็นและครอบคลุมโดยประกัน ซึ่งมักจะจบลงด้วยการปฏิเสธการดูแล ประมาณ 45% ของผู้ใหญ่ที่อยู่ในวัยทำงานที่มีประกันได้รับการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์หรือถูกเรียกเก็บเงินร่วมจ่ายสำหรับบริการในปีที่ผ่านมา ซึ่งพวกเขาคิดว่าควรจะฟรีหรือครอบคลุมโดยประกัน ตามข้อมูลปี 2024 และ 17% ของผู้ใหญ่ได้รับการปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับการดูแลที่แพทย์แนะนำ เช่นเดียวกับ Massey

ด้วยเหตุนี้ ผู้คนจึงต้องยกหูโทรศัพท์และโต้เถียงกับบริษัทประกันของตน เขียนจดหมายอุทธรณ์ และใช้เวลามากมายในการติดตามสถานะการเคลมของตน การเสียเวลาครั้งนี้ ถูกเรียกว่า “” โดยนักข่าว Atlantic ชื่อ Annie Lowredy และโดยศาสตราจารย์ Jeffrey Pfeffer แห่ง Stanford เป็นผลเสียต่อเศรษฐกิจโดยรวมและส่งผลเสียต่อสุขภาพของเรา 

ตอนนี้เราอาจใช้เวลาไปกับความยุ่งยากนี้มากกว่าในอดีต บ่งชี้ว่าผู้ประกันตน “มีความเชี่ยวชาญมากขึ้น” ในการใช้เทคโนโลยีเพื่อปฏิเสธการชำระค่าสินไหมทดแทน Sara R. Collins หนึ่งในผู้เขียน กล่าว “เป็นเรื่องน่าหงุดหงิดจริงๆ สำหรับผู้คนที่จะจ่ายเบี้ยประกันแล้วไม่ได้รับการดูแลที่พวกเขาต้องการเมื่อพวกเขาต้องการ” เธอกล่าว สิ่งนี้บ่อนทำลายความไว้วางใจของผู้คนในระบบการดูแลสุขภาพและทำให้พวกเขามีโอกาสน้อยที่จะเข้ารับการรักษาพยาบาล เธอกล่าว 

การศึกษาชิ้นหนึ่งที่ตีพิมพ์ใน พบว่า 22% ของผู้ป่วยมะเร็งไม่ได้รับการดูแลที่แพทย์สั่งจ่ายเนื่องจากความล่าช้าในการอนุมัติล่วงหน้าและปัญหาด้านการบริหารอื่น ๆ  

Cigna บอกกับ TIME ว่าไม่สามารถแสดงความคิดเห็นในกรณีของสมาชิกใด ๆ ได้หากไม่มีการลงนามในหนังสือยินยอมตาม HIPAA แต่ Massey กล่าวว่าหลังจากที่ TIME ติดต่อ Cigna เกี่ยวกับกรณีของเธอ เธอได้รับอีเมลแจ้งว่าการตัดสินใจเดิมที่ปฏิเสธยาของเธอนั้นถูกยกเลิก และ Cigna ได้แจ้งให้แพทย์ของเธอทราบว่าเธอจะได้รับการคุ้มครองค่ายา Cigna กล่าวในแถลงการณ์ว่า “เราไม่ต้องการให้ใครใช้เวลาหลายชั่วโมงทางโทรศัพท์เพื่อทำความเข้าใจสิทธิประโยชน์ของพวกเขาหรือเพื่อแก้ไขปัญหา” และเมื่อเร็ว ๆ นี้ได้เปิดตัวโครงการริเริ่มที่ออกแบบมาเพื่อลดความซับซ้อนของกระบวนการ 

การที่บริษัทประกันกลับคำตัดสินปฏิเสธของสมาชิกหลังจากได้รับความสนใจจากสื่อหรือโซเชียลมีเดียเป็น . อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ทุกคนที่สามารถพึ่งพาการสอบถามจากนักข่าวเพื่อยกเลิกการปฏิเสธประกันของพวกเขาได้

การเสียเวลาไปกับการดูแลสุขภาพนี้ยังทำให้เสียเงินจำนวนมากในด้านผลิตภาพที่สูญเสียไป Pfeffer แห่ง Stanford ประเมินว่าค่าใช้จ่ายของเวลาที่พนักงานใช้ในการจัดการกับบริษัทประกันสุขภาพของพวกเขา ในแต่ละปี พวกเขามักจะใช้เวลาที่พวกเขาควรจะทำงานในการจัดการกับบริษัทประกันของตน ซึ่งมักจะเป็นเพราะเวลาเดียวที่พวกเขาสามารถพูดคุยกับผู้ดูแลการเคลมได้คือในช่วงเวลาทำการปกติ 

เนื่องจากการประกันสุขภาพมักเป็นผลประโยชน์ที่นายจ้างเป็นผู้ดูแล พนักงานจึงรู้สึกหงุดหงิดกับบริษัทของตนมากขึ้นเมื่อประกันของพวกเขาไม่ทำงานตามที่ควรจะเป็น Pfeffer กล่าวว่าผู้ที่ใช้เวลาทางโทรศัพท์กับผู้ประกันสุขภาพนานกว่า มักจะไม่พอใจกับที่ทำงานปัจจุบัน มีแนวโน้มที่จะขาดงานอย่างน้อยหนึ่งวันขึ้นไป และมีแนวโน้มที่จะรู้สึกหมดไฟในการทำงานมากกว่าผู้ที่ไม่มีปัญหาเรื่องประกัน ค่าใช้จ่ายของความไม่พอใจที่ลดลงต่อผลิตภาพของพวกเขานั้นอยู่ที่ประมาณ เขากล่าว 

แม้ว่าค่าใช้จ่ายของภาษีเวลาประกันสุขภาพจะสูง แต่ก็มีทางออกน้อยมากในกระบวนการ The No Surprises Act ซึ่งมีผลบังคับใช้เมื่อวันที่ 1 มกราคม 2022 มีเป้าหมายเพื่อลดเวลาที่ผู้ป่วยใช้ทางโทรศัพท์กับผู้ประกันสุขภาพของพวกเขาโดยการปกป้องพวกเขาจากการถูกเรียกเก็บเงินสำหรับค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายในกรณีฉุกเฉิน และ Affordable Care Act มีแนวทางบางประการเกี่ยวกับสิ่งที่ผู้ประกันตนต้องครอบคลุม 

แต่มีกฎระเบียบระดับชาติเพียงเล็กน้อยที่ควบคุมเวลาตอบสนองของผู้ประกันตน หรือแม้แต่กำหนดให้พวกเขาแสดงให้เห็นว่าพวกปฏิเสธการเคลมหรือประมวลผลเอกสารผิดพลาดบ่อยแค่ไหน 

Pfeffer กล่าวว่าถึงเวลาแล้วที่นายจ้างจะต้องเริ่มดำเนินการเชิงรุกมากขึ้นและให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบต่อการเสียเวลาของพนักงาน พวกเขาจ้างผู้ประกันตนเพื่อให้ผลประโยชน์แก่พนักงาน แต่ผลประโยชน์นั้นไม่ได้มีประโยชน์ต่อพนักงานเสมอไป เมื่อนายจ้างเริ่มบังคับให้ผู้ประกันตนแสดงอัตราการปฏิเสธการเคลมหรือความถี่ที่การตัดสินใจของพวกเขาถูกอุทธรณ์ เขากล่าวว่าผู้ประกันตนอาจเริ่มประพฤติตัวดีขึ้น

“นายจ้างของคุณจ้างบริษัทประกันของคุณ ดังนั้นนายจ้างของคุณควรบอกกับบริษัทประกันว่า ‘เราจะให้คุณปฏิบัติตามชุดมาตรฐานการปฏิบัติงาน’” เขากล่าว “‘และหากคุณไม่เป็นไปตามมาตรฐานการปฏิบัติงานของเรา เราจะไล่คุณออก’” 

Erin Massey ได้เรียนรู้วิธีจัดการกับผู้ประกันตนอย่างเร่งรัด เธอได้เรียนรู้ที่จะไม่ปล่อยให้ตัวแทนตัดสายจนกว่าคำถามของเธอจะได้รับคำตอบ ตัวอย่างเช่น และเธอต้องการทุกอย่างเป็นลายลักษณ์อักษร 

เธอพยายามหาวิธีรักษาอาการนอนไม่หลับมาแปดปี โดยลองผิดลองถูกกับแพทย์มากมายจนกระทั่งเธอได้ยาที่ถูกต้อง ดังนั้นจึงเป็นเรื่องน่าหงุดหงิดเป็นพิเศษที่ Cigna ปฏิเสธซ้ำแล้วซ้ำเล่า

จนกระทั่ง Cigna เปลี่ยนท่าทีอย่างกะทันหัน ขั้นตอนต่อไปของเธอคือการยื่นอุทธรณ์ภายนอกเพื่อให้แพทย์ภายนอกสามารถตรวจสอบกรณีของเธอได้ ในเวลานั้นเธอคิดว่าผู้ประกันตนของเธอคงไม่ได้คาดหวังว่าเธอจะไปได้ไกลขนาดนั้น เมื่อไม่กี่ร้อยชั่วโมงก่อนหน้านี้ เธอก็คงไม่ได้คาดหวังว่าจะไปได้ไกลขนาดนั้นเช่นกัน

“ฉันใช้เวลาทั้งวันเพียงแค่พยายามคิดว่าขั้นตอนต่อไปคืออะไร” เธอกล่าว “มันเป็นงานหนักมาก”